请求事项:

   1、裁决被诉人支付200×年×月至×月的工资××元；
   2、裁决被诉人支付医疗费××元
    3、裁决被诉人支付一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金××元、一次性工伤医疗补助金××元。
   4、裁决...（若有其他请求）
   以上请求共计×××元。

事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

   我是于200×年×月×日进入被诉人处工作，与被诉人（未）签订了劳动合同，约定由我任××职务，月工资××元，合同期限为1年。我于20××年×月×日因××在××受伤。20××年×月×日，我被认定为工伤。20××年×月×日，我被评为×级伤残。
    

     为维护我的合法权益，请求仲裁委支持我的申诉请求。

   此致
××市劳动争议仲裁委员会  

                      申诉人：×××
                         （签名或盖章）

                          200×年×月×日

附：1、副本__1__份；
   2、物证__×__件；
   3、书证__×__件。