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　　｜　案　　号　｜　　　　　　　　　　｜　　申请人　　｜　　　　　　　　｜
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　　｜　　回避人　｜　　　　　　　　　　｜　　回避方式　｜　　　　　　　　｜
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　　｜　　　申　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　请　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　回　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　避　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　理　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　由　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜　申请时间　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜　　　审　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　批　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　意　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　见　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日｜
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　　注：１．回避方式有二种：一种为自行回避，即由审理案件的仲裁人员提出；另一种为
　　　申请回避，即由争议双方当事人提出。
　　　２．对回避申请应在七日内作出准予或不准予回避的决定。
　　　３．对回避的决定，仲裁委员会主任由仲裁委员会决定，仲裁委员会其他成员、仲
　　　裁员和其他人员由仲裁委员会主任决定。